В классификации А.Р. Лурия имеется еще одна – седьмая – форма афазии – амнестическая, возникающая при поражении задне-височных – теменно-затылочных отделов мозга. В этих случаях затруднения в назывании предметов являются единственным и центральным симптомом. Механизм этого нарушения лежит не в сфере сенсорных или моторных нарушений и не в сфере нарушения оптической памяти. До сих пор механизм этой формы афазии мало изучен.
В течение многих деятилетий учение об амнестической афазии оставалось одной из наименее ясных глав неврологии. Между тем дефект припоминания нужного слова-наименования предмета является одним из наиболее рано описанных симптомов (или форм) афазии, которые возникают при поражении теменно-затылочных отделов левого полушария. Дефекты называния являются следствием нарушения избирательности в системе вербальных связей, то есть у больного при задаче назвать данный предмет (явление, объект) всплывает одновременно несколько альтернатив, которые становятся у него равновероятными. Нарушение выбора слова из нескольких слов, всплывших в сознании больного, по А.Р. Лурия, и является основным механизмом нарушения называния при амнестической афазии ‹…›
Явления амнестической афазии неоднородны по механизмам, лежащим в их основе, и условно могут быть разделены на две группы: в основе первой группы лежат «сенсомоторные» дефекты, в основе второй – центральные дефекты, связанные с процессом образования и выбора нужного значения слова.
Первую группу дефектов называния А.Р. Лурия относил к «периферическому» варианту амнестической афазии, и они не представляют в этом случае картину «чистой» амнестической афазии, так как здесь затруднения называния входят в гораздо более широкий круг речевых расстройств – сенсорно-афазических, акустико-мнестических и вербально-апраксических. Сюда относятся симптомы нарушения называния при разных формах афазии.
Вторую группу нарушений процесса называния составляют случаи, которые и являются «чистой» формой амнестической афазии. В этих случаях затруднения в назывании предметов не являются следствием сенсорных или моторных расстройств речи, они не сопровождаются и нарушением письма, как это имеет место в первой группе. Невозможность вспомнить название нужного предмета является здесь центральным дефектом, что и дало основание для обозначения этой формы как «амнестическая афазия» (Лурия, 1973).
В своих исследованиях амнестической афазии А.Р. Лурия исходил из представления о слове как многомерной матрице. Он писал, что слово является узлом целой системы связей, и они включают в свой состав как звуковые и морфологические, так и наглядно-ситуационные и отвлеченно категориальные системы. Это означает, что нахождение нужного слова-названия предмета есть процесс выбора нужного слова из целого ряда альтернатив. Торможение всех побочных альтернатив при выполнении задачи выделения нужного значения слова затрудняется при патологических состояниях третичных зон коры левого полушария (зона ТРО). «Возможно, – пишет А.Р. Лурия, – именно такие патофизиологические механизмы пораженных третичных зон левого полушария лежат в основе явления, которое называется в клинике „амнестической афазией“ и сопровождается обилием бесконтрольно возникающих „вербальных парафазий“. Наши собственные исследования последних лет привели к предположению, что в основе этой формы афазии может лежать несостоятельность двух факторов (механизмов).
Первый – более частый и общий с акустико-мнестической афазией – связан с дефектами оптического восприятия предмета, с дефектами выделения его существенных признаков. Второй может быть связан с патологическим состоянием коры, затрудняющим процесс выбора нужного слова из нескольких альтернатив.
В клинической картине на первое место выступает обилие поисков слов-наименований, обилие вербальных парафазий в устной спонтанной речи. Из всех функций речи прежде всего и грубее нарушается номинативная функция. При попытке назвать какой-либо предмет больные обычно перечисляют целую группу слов, но обязательно из того же семантического поля (например, больному дается картинка, на которой изображено яблоко. Больной: «Эй, это не груша, это, знаете, кушать, очень вкусно, растет всюду, это не апельсин, не слива, ах ты, Господи, знаю, а как сказать, не могу»). В отличие от сенсорной и акустико-мнестической афазий подсказка при этой форме афазии помогает, что свидетельствует о сохранности в этом случае акустического гнозиса. В психологической картине можно отметить нарушение номинативной функции речи, которое протекает на фоне сохранности других функций. Все виды и формы речи практически не нарушаются. Сохранно письмо и чтение.
Следует отметить, что эта форма афазии в чистом виде в клинике мозговых поражений встречается крайне редко, чаще она наблюдается в виде симптома акустико-мнестической афазии или в синдроме семантической афазии.
Кратко подведем итоги.
1. Описанные семь форм афазии по схеме: а) анализ механизма нарушения (то есть фактора, лежащего в основе той или иной формы), б) описание клинической и в) психологической картины нарушения и г) синдрома, в котором протекает нарушение речи, – отличаются по всем четырем параметрам.
2. В основе различия лежит центральный механизм (фактор), который красной нитью проходит через синдром и картину нарушения речи. Поэтому первой и важнейшей задачей врача, логопеда или нейропсихолога является квалификация дефекта, то есть вычленение механизма и анализ синдрома.
3. Уже этот краткий анализ нарушений речи, наступающих после локальных поражений мозга, дает представление о многообразии форм афазии, о различии в механизмах, лежащих в основе каждой формы, а также о тесной связи формы афазии с поражением определенных корковых зон мозга.
4. Описанные семь так называемых чистых форм афазии возникают, как правило, при опухолях и черепно-мозговых травмах головного мозга. Что касается сосудистой этиологии афазий, то их механизм, клиническая и психологическая картины нередко отличаются от описанных выше. Отличие связано прежде всего с более обширными очагами поражения коры головного мозга при кровоизлияниях в мозг, при тромбозах центральных сосудов головного мозга, при ишемии. Такие очаги повреждения, иногда соответствующие целым бассейнам васкуляризации, часто ведут к так называемым комплексным формам афазии. Клинический опыт, а также специальные исследования позволили дать количественную и качественную картину комплексных афазий сосудистой этиологии, которая будет описана в другой работе.
5. Однако необходимо отметить, что все столь различные формы афазии тем не менее имеют ряд общих симптомов, характерных для нарушения речи при афазии в целом:
а) общим для всех форм афазии является прежде всего системное, а не изолированное нарушение речи. Межсистемное нарушение проявляется в связи нарушения речи с дефектами других психических процессов – восприятия различной модальности, предметных образов, интеллектуальной деятельности и др. Внутрисистемное нарушение речи проявляется в дефектах практически всех ее функций, видов и форм, хотя и не всегда равномерно;
б) всякий раз на первое место выступают различные механизмы нарушения, поэтому нарушение одних и тех же функций речи или ее видов и форм протекает по-разному, в зависимости от механизма и топики поражения мозга;
в) при всех формах афазии прежде всего нарушается коммуникативная функция речи;
г) при всех формах афазии нарушается семантика речи: в одних случаях значение слова, в других – его смысл, в-третьих – предметная отнесенность;
д) нарушение функции обобщения, изменение многозначности слова тоже является общеафатическим симптомом;
е) нарушение грамматического оформления речи также характерно для всех форм афазии. Естественно, что все формы афазии, различные по всем параметрам, нуждаются в различных методах восстановительного обучения, адекватных прежде всего механизму нарушения. В этой связи восстановительное обучение начинается с нейропсихологического обследования больного, которое обеспечивает квалификацию дефекта, то есть вычленение механизма нарушения, синдромный анализ афазии».