Эта форма афазии возникает при поражении коры второй височной извилины левого полушария ‹…› Раньше ее либо смешивали с сенсорной, считая эту форму афазии этапом развития последней, либо называли то проводниковой, то транскортикальной моторной афазией. Однако клиника афазии и экспериментальные данные дали нам возможность вычленить механизм этой формы афазии, описать синдром, выделив ее в самостоятельную форму.
Функции этой области височной коры мало изучены, однако некоторые существенные черты отличают эти отделы от других: это наличие связи указанных отделов коры со зрительным анализатором, с древними формациями коры – лимбической областью и медио-базальными отделами, со слуховым анализатором; и отсутствие связей с периферией ‹…›
Клиническая картина афазии проявляется в негрубом нарушении понимания речи, в отчуждении смысла слов, в непонимании смысла скрытого подтекста высказывания, в нарушении называния предметов, в негрубом нарушении устной речи (в речи много вербальных – при отсутствии литеральных – парафазий), в дефектах и повторной речи. В клинике этой афазии имеется симптом отчуждения значения слова при его правильном повторении. Нарушения устной экспрессивной и импрессивной речи идут на фоне принципиально сохранного письма и чтения.
Больные этой группы уже по клинической картине проявления афазии отличаются от больных с сенсорной афазией. У них нет бессвязной, непродуктивной разговорной речи, они могут быть поняты собеседником, нередко замечают свои ошибки в речи, у них нет многословия, не повышена эмоционально-выразительная сторона речи, как это имеет место у больных с сенсорной афазией. В эмоционально-волевой и личностной сфере у них не обнаруживается резкой эмоциональной лабильности, хотя она и имеет место, отсутствуют тревожность и «суетливость» в общем и вербальном поведении, характерные для сенсорной афазии.
Уже только клиника нарушения называния предметов показывает резкое различие этих двух форм афазии. При сенсорной афазии больные при попытках назвать предмет произносят многократно одно и то же слово с различными литеральными ошибками, то есть у них идут поиски не наименования, а звукового оформления слова, и подсказка здесь не помогает, так как больные не улавливают ее из-за дефектов фонематического слуха (например, лимон-днон, динон, люноло, молоно, ноло).
При акустико-мнестической афазии попытки больных назвать предмет выливаются в поиски именно нужного слова-наименования, выбор его из семантического поля путем перебора всех слов-наименований из этого же поля (лимон – это не апельсин, яблоко? Нет, не яблоко, а что еще кислое?), или путем перечисления его функций (этим режут, ну еще стригут… ну как это…).
В синдром акустико-мнестической афазии входят следующие симптомы: 1) нарушение понимания речи – обращенной, подтекста, иносказаний, аллегорий и т. д., отчуждение значения и смысла слов, даже при правильном их произнесении, повторении; 2) нарушение устной экспрессивной речи – спонтанной (вербальные парафазии, мнестические западения на слова), повторной; 3) нарушение номинативной функции речи.
В психологической картине этой афазии следует отметить, что нарушение понимания речи, отчуждение значения слов идет на фоне сохранного фонематического слуха и процесса звукоразличения. Дефекты речи наступают при увеличении объема поступающей вербальной информации, поэтому центральным механизмом (пораженным фактором) этой формы афазии А.Р. Лурия считал нарушение оперативной памяти, причем не нарушение следовой деятельности, следы у этих больных фиксируются, но они тормозятся и не забываются, а как бы «забиваются» последующей информацией, отсюда возникает феномен ретроактивного торможения, то есть свежие следы считываются лучше, чем прежние.
Эта афазия отличается от других форм многофакторностью, объясняющейся сложностью морфологических образований этой части коры височной области, поражение которой ведет к акустико-мнестической афазии. Дальнейшие исследования показали, что в основе отчуждения смысла слов, нарушения актуализации нужных слов при назывании лежат дефекты предметных образов, чувственной основы слова и его речевой организации. У этих больных звучащее слово не вызывает нужных предметных образов и даже графического образа слова, что может свидетельствовать о нарушении взаимодействия зрительного и слухового анализаторов. Опыты подтвердили также, что с этим дефектом в сфере зрительных предметных образов связано и нарушение называния предметов.
И наконец, опыты показали, что при этой форме афазии имеется и третий механизм нарушения – это сужение объема акустического восприятия, что приводит к появлению нарушений понимания обращенной и повторной речи.
Важно отметить, что при этой форме афазии остаются практически сохранными письмо и чтение, а если эти процессы и нарушаются, то и механизм их нарушения, и клиника их проявления, и ошибки резко отличны от сенсорной аграфии и алексии. Итак, различия сенсорной и акустико-мнестической афазии лежат в следующем.
При акустико-мнестической афазии: 1) отсутствуют нарушения процесса звукоразличения при малом объеме материала, при сенсорной – он нарушен независимо от объема; 2) сохранен фонематический слух, при сенсорной – грубо нарушен; 3) понимание речи нарушено не грубо, но нарушено значение и нередко смысл слова, высказывания. При сенсорной афазии всегда грубо нарушено понимание обращенной речи, значение слова, однако смысл остается более сохранным; 4) в устной спонтанной речи преимущественно вербальные парафазии, при сенсорной афазии – литеральные. Общими симптомами для обеих форм афазии являются: а) отчуждение смысла слова, б) при поиске слова-наименования не помогает подсказка. Механизмом отчуждения смысла слова в одном случае является нарушение фонематического слуха, а в другом – нарушение связи слова с предметным образом.