Выше были описаны формы афазий, где центральным дефектом является нарушение устной разговорной речи. Поражения же височных, теменно-затылочных отделов коры левого полушария ведут прежде всего к первичному нарушению понимания речи. В основе патологии речи в этих случаях лежат дефекты не моторной, а сенсорной стороны речи – акустического гнозиса, слухо-речевой памяти и акустического восприятия, пространственных синтезов.
Процесс понимания, и в частности понимания речи, с давних пор привлекал внимание исследователей различных областей знания, в том числе психологии. Однако до сих пор остается открытым вопрос о психологической структуре этих сложных психических процессов, касающихся патологии понимания, его патофизиологических и физиологических механизмов.
Процесс понимания речи не является зеркальным отражением высказывания или читаемого текста, а всегда есть превращение данного высказывания в сокращенные схемы на уровне внутренней речи, которые потом снова могут быть развернуты в высказывание.
Процесс понимания речи есть выделение из потока информации существенных моментов или существенного смысла ‹…›
Понимание речи включает в себя активное употребление речи. Л.С. Выготский считал, что смысловая сторона речи, понимание идут в своем развитии от целого к части, от предложения к слову, а внешняя сторона речи, ее произнесение – от слова к предложению. Согласно общепринятому взгляду, понимание речи (высказывания) обеспечивается пониманием слов и их связей, связи предложений и абзацев. Слово состоит из отдельных звуков, которые приобретают значение в процессе общения. Для понимания слова прежде всего необходимы анализ и синтез звуков, входящих в его состав, заключающийся в сравнении фонематической основы воспринимаемых звуковых комплексов и торможении несущественных звуковых признаков.
Понимание значения слова во фразе зависит от тех логико-грамматических связей, в которые оно вступает во фразе. Это звено в структуре понимания речи обеспечивает перешифровку логико-грамматических конструкций на единицы значения.
Понимание логико-грамматических структур представляет собой сложную аналитико-синтетическую работу, включающую операции сопоставления слов во фразе, выделения значений слов и их сочетаний внутри фразы, торможения несущественного впечатления и выделения системы отношений, скрытой за определенными грамматическими конструкциями. Все это возможно лишь при условии включения в процесс понимания кратковременной и долговременной памяти.
Понимание отдельных слов подчинено более общей задаче – пониманию целого высказывания. Значительная роль в понимании как отдельных слов, так и предложений отведена контексту. «Слово приобретает свой смысл только во фразе, но сама фраза приобретает смысл только в контексте абзаца, абзац – в контексте книги, книга – в контексте всего творчества автора» (Выготский, 1956).
‹…› Таким образом, структура понимания может быть представлена тремя взаимодействующими уровнями его организации:
– психологический уровень, обеспечивающий понимание смысла, скрытого подтекста, установление отношений, мотива и т. д.;
– лингвистический уровень (лексико-грамматический) обеспечивает понимание предметного содержания на уровне значения. Этот уровень включает: 1) звено звуко-различения на основе дифференцированного восприятия фонем, 2) звено оперативной слухо-речевой памяти, 3) звено, обеспечивающее перешифровку логико-грамматической организации речи, то есть грамматики, в значение;
– сенсомоторный уровень реализации восприятия и понимания, благодаря которому становятся возможными и психологический, и лингвистический. Он интегрирует звенья кинестетического и акустического анализа звуков, слова и его кинетической организации.
Процесс понимания начинается с акустического восприятия звучащей речи, то есть с сенсомоторной обработки звуков, слов; затем полученный материал обрабатывается на лингвистическом уровне, где происходит собственно понимание речи, а на психологическом уровне обеспечивается его уточнение, выделение сути, смысла.
‹…› Деятельность человека, а также мотивирующая сфера его сознания, включающая потребности, интересы и эмоции, являются необходимыми условиями полноты понимания речи. Что касается средств понимания речи, то здесь существенная роль принадлежит интонационным и мимическим компонентам речи. Многие исследователи считают, что интонационная и мимическая окраска слов мысленно воспроизводится при чтении и что этому способствуют стилистические приемы, а также знаки препинания. О роли эмоционального подтекста в понимании и выражении речи упоминается в работах у других авторов ‹…›
Подлинное понимание речи достигается не одним лишь знанием словесного значения слов, из которых состоит речь; существенную роль в нем играет истолкование выразительных моментов речи, интонации, мимики, жестов и т. д., раскрывающих внутренний смысл ‹…›
Понимание речи окажется нарушенным в любом случае, но всякий раз по разным причинам, следовательно, задачи и методы восстановления понимания речи всякий раз будут разными, но они всегда будут отвечать механизму и структуре дефекта. Существуют три формы афазии, где первичным дефектом является нарушение понимания речи, а вторичным – нарушение устной экспрессивной речи.
Поражение задней трети верхней височной извилины (зона Вернике) сопровождается нарушением фонематического слуха, которое приводит к дефекту акустического восприятия звукового состава слова, то есть к нарушению первого звена в структуре понимания – звена звукоразличения. Звучание слова теряет свою константность, устойчивость; поэтому понимание, а также повторение, произнесение слов становятся практически невозможными из-за дефектов звукоразличения, то есть акустического анализа и синтеза звуков. Нарушение фонематического слуха является центральным механизмом, дефицитарным фактором, лежащим в основе сенсорной афазии, центральным дефектом которой является нарушение понимания речи. В клинической картине этот дефект проявляется в «феномене отчуждения смысла слов», в нарушении понимания слов, инструкций, обращенной речи. Имеет место изобилие литеральных парафазий в устной речи (замена одного звука на другой в произносимых словах: вместо огурец – окулет, помидор – бопитон, дом – том и др.). Эта группа больных резко отличается как по общему, так и по вербальному поведению от описанных выше больных с поражениями передней речевой зоны. Больные с сенсорной афазией общительны, дефицит вербальных средств общения они возмещают паралингвистическими способами: мимикой, жестами, интонацией. Если у больных с поражением передней речевой зоны нарушена просодика речи, то при сенсорной афазии она более сохранна.
Устная экспрессивная спонтанная речь мало или полностью непродуктивна, в грубых случаях проявляется как феномен «жаргон-афазии», для которого характерна дезорганизованная речь, состоящая из набора несвязанных различных элементов речи или их частей, из контаминаций, литеральных и вербальных парафазий. Речь бессвязна и по грамматическому оформлению. Нередко в такой дезорганизованной речи встречаются правильно произнесенные слова, однако они протекают без осознания со стороны больного. Грубо нарушено повторение: больные практически не могут правильно повторить ни одного звука, ни слова. Качественный анализ ошибок указывает на их фонематическую природу: возникают замены оппозиционных звуков.
По тому же механизму нарушается и называние предметов: больные, зная предмет и его имя, не могут найти нужную фонетическую, звуковую его структуру. У них нарушена и предметная отнесенность слова из-за распада его звуковой структуры, одного из важнейших материальных носителей слова. Для этих больных характерны многократные попытки повторения, называния, и вообще они отличаются многословием (или логорреей). Их речь эмоционально окрашена, богато интонирована. Нарушение понимания речи начинается уже с непонимания простейших инструкций. Однако они могут схватывать в целом смысл высказывания.
Психологический уровень понимания, на котором извлекается общий смысл, у них более сохранен, чем лексико-грамматический, в котором грубо нарушено звено звукоразличения из-за дефектов акустического анализа звуков речи на сенсомоторном уровне. Если больным с сенсорной афазией задать контекст, определить тему беседы, то уровень понимания резко возрастает. В синдром сенсорной афазии входят: 1) нарушение устной экспрессивной речи, всех ее видов; 2) нарушение чтения; 3) письма; 4) устного счета (со слуха) из-за дефектов анализа звуков.
В синдром сенсорной афазии входит и нарушение оценки и воспроизведения ритма (ритмических постукиваний – //… //… //; ///… ///… ///; //… //… //… и др.), нарушения эмоциональной сферы – больные тревожны, эмоциональные реакции у них неустойчивы. В психологической картине нарушения речи обнаруживается прежде всего нарушение практически всех функций речи, кроме ее эмоционально-выразительных компонентов. Нарушается значение слова, оно нередко замещается смыслом, но не всегда точным. Снижен и уровень вербальных обобщений. Все психические процессы, не связанные с акустическим гнозисом, остаются сохранными, то есть все виды праксиса, зрительное восприятие и пространственная ориентировка, письменный счет и счетные операции.