Совсем другая группа нарушений речи возникает при поражении постцентральных областей коры левой гемисферы мозга. Сюда относится прежде всего вторая форма моторной афазии – афферентная (или кинестетическая, наступающая при поражении нижне-теменных отделов коры мозга).
Акт произнесения слова состоит из тонких артикуляторных движений, характеризующихся силой, размахом и направлением. Для произнесения любого звука нужен определенный набор этих артикуляторных движений. Для управления этими движениями необходима беспрерывная сигнальная афферентация о положении и взаимодействии различных «органов» речи (губ, языка и др.), нужных движений, а также регулирование размаха, силы и пространственного направления движения. В онтогенезе эти движения складываются в динамический стереотип, где один начальный элемент «запускает» всю цепь движений, которые протекают автоматически. И это становится основой произнесения звука, слова.
Управление этими движениями осуществляется задними гностическими системами мозга. Поражение нижне-теменной зоны коры мозга ведет к нарушению этих движений, что, в свою очередь, приводит к системному нарушению всей речевой сферы. Возникает дефицит кинестетических ощущений, то есть фактора, являющегося центральным механизмом нарушения речи при афферентной моторной афазии. Этот механизм приводит к центральному дефекту – к нарушению тонких артикуляторных движений, проявляющемуся (в клинической картине) в невозможности найти нужные положения губ и языка при произнесении звуков и слов. В этом случае нарушается материальная организация, материальный носитель звука, слова – кинестетический (моторный). В основе этого дефекта лежит нарушение адресации нервных импульсов, которые должны обеспечить нужный размах, силу и направление движений губ и языка. Больной не может быстро и без напряжения артикулировать слова и звуки. Происходит замена одних звуков другими, близкими по способу и месту происхождения (гоморганные звуки: в русском языке это д-л-т-н, б-м-п, в-ф и др.). Все это приводит к нарушению создания моторной (кинестетической) программы речи.
Поражения нижних отделов постцентральной области левого полушария не ведут к изолированной моторной афазии. Как правило, моторная афазия проявляется в ряде апраксических расстройств работы орального аппарата, но наиболее отчетливо они обнаруживаются на тех сложных формах движений речевого аппарата, которые входят в систему речевых артикуляций. От дизартрии это нарушение отличается тем, что иногда требуемые звуки произносятся достаточно чисто, у больных отсутствует смазанность и монотонность речи, характерная для стволовой или псевдобульбарной дизартрии. Кроме того, отметим, что при моторной афазии обязательно нарушается письмо, а при дизартрии оно остается сохранным.
Ведущий симптом моторной афазии, как ее эфферентной, так и афферентной формы, – это нарушение артикулирования речи. Однако при эфферентной моторной афазии артикулирование отдельных звуков сохраняется, а нарушается их серийная организация, поэтому больные не могут произносить слова и предложения из-за возникающих персевераций.
При афферентной моторной афазии нет трудностей серийной организации речевого акта, персевераций, но возникают дефекты схемы артикулемы – моторной единицы речи, что приводит к дефектам произнесения отдельных звуков, а следовательно, слов и предложений.
В клинической картине этой афазии много литеральных парафазий в устной речи, либо полная ее невозможность – больной не может ни повторить, ни самостоятельно произнести звук или слово. Автоматизированные формы речи остаются более сохранными (пение, чтение стихов, эмоционально-выразительные элементы речи, имена близких людей и др.). Нарушается произнесение звуков, и происходит замена одних звуков на другие, сходные по способу и месту образования: взрывных (б-п, т-д, г-к), щелевых (в-ф, с-з, ш-щ), смычно-проходных (м, л, ц) и др. При попытках говорить эти больные долго и часто безуспешно ищут нужную позу артикуляторного аппарата.
В психологической картине обнаруживается нарушение кинестетического звена в структуре речи, то есть нарушение сенсомоторного уровня организации речи в звене кинестетического анализа звуков, что ведет к нарушению создания моторной программы речи.
При афферентной моторной афазии в отличие от эфферентной значительно более сохранен непроизвольный уровень реализации речи. Все трудности начинаются, как только нужно осознанно произнести, повторить звук, слово, фразу. Непроизвольно больной с грубой формой афазии нередко может произнести слово, или целую фразу, или какое-либо несентенциональное выражение («ах, черт возьми»; «да-да»; «хорошо»; «очень-очень» и т. д.). Нарушаются все функции речи, ее виды и формы. Таким образом, при обеих формах моторной афазии нарушается первично сенсомоторный уровень в структуре речи, однако поломка происходит в разных звеньях, механизмы, лежащие в основе каждой из этих форм афазии, разные, и дефект их влияет на обеспечение разных сторон речи – на создание моторной программы и на ее реализацию, что ведет к нарушению всех видов устной экспрессивной речи. А как обстоит дело с импрессивной стороной речи, то есть с пониманием речи?
Вопреки привычным представлениям в афазиологии о моторных формах афазии, как о нарушении только устной экспрессивной речи, последние экспериментальные данные показали, что при моторных формах афазии вторично нарушается и понимание речи. Известно, что одним из важнейших звеньев в структуре понимания речи (что подробно излагается ниже) является звено, обеспечивающее процесс звукоразличения. В настоящее время этот процесс рассматривается как акустико-моторный, то есть моторный компонент играет существенную роль в процессе речевого восприятия.
Поэтому при афферентной моторной афазии из-за дефектов кинестетического анализа при восприятии звуков нарушается звукоразличение, которое ведет к нарушению процесса восприятия речи и ее понимания. При эфферентной моторной афазии нарушение внутренней речи, с одной стороны, и грубые персеверации, с другой, также препятствуют нормальному протеканию процесса понимания речи.