Известно, что при эфферентной моторной афазии нарушается серийная организация речевого акта, проявляющаяся в персеверациях, намечается снижение речевой активности, проявляющееся в симптоме трудности включения в речь, нарушаются произвольные формы речи, требующие активности, планирования и создания схемы фразы, ее реализации и т. д. Наибольшую остроту эти дефекты приобретают в динамической афазии. Динамическая афазия представляет собой сложный для анализа вид нарушения речи, так как эта группа больных владеет способностью говорить: у них нет нарушений артикулем и фонем, сохранена и сукцессивная сторона речи, нет и нарушений речевой памяти. И благодаря сохранности сенсомоторного уровня речи эти больные владеют способностью ко всем видам репродуктивной (не требующей общей и речевой активности) речи: они отлично повторяют звуки, слова, предложения, называют предметы. Сохранными остаются чтение и письмо, которые являются сложным произвольным и активным видом речевой деятельности, но опираются на совместную работу других анализаторных систем.
Поэтому в свое время немецкий психолог К. Клейст и назвал эту форму нарушения речи утерей инициативы. На этом фоне и разворачивается драма – больные не могут спонтанно, самостоятельно говорить, то есть они не могут построить сколько-нибудь понятное и простое предложение, не говоря уже о высказывании. Известно, что единицей речи является не слово, а предложение; люди общаются между собой с помощью активно построенных предложений или целых высказываний. А каждое активное высказывание представляет собой некоторую динамическую структуру, которая создается с помощью внутренней речи, главной характеристикой и функцией которой является предикативность. Вот этот уровень организации речи и оказывается нарушенным при динамической афазии. А.Р. Лурия и А.Н. Леонтьев, вслед за Л.С. Выготским, отмечали, что для грамматического развертывания внутренней программы высказывания первостепенное значение имеет предикативность («глагольность»), или операция предицирования, которая, собственно, и формирует высказывание.
Существует много определений предикативности. Мы понимаем под предикативностью речи наличие в предложении: 1) сказуемого (или его аналогов), 2) схемы, 3) связности предложения, 4) психологического сказуемого (по Л.С. Выготскому).
Дефект предикативности проявляется в уменьшении количества глаголов, в изменении места глагола в предложении (больные ставят его на последнее место), в дефектах просодического компонента речи, ритмико-мелодической и интонационной ее стороны, в которых также реализуется предикативность речи, и т. д. Процесс порождения любого высказывания в его грубом приближении состоит из четырех звеньев: 1) мотив высказывания, 2) объективизация мотива в замысле, 3) реализация замысла на уровне внутренней речи в виде внутренней психологической программы высказывания, для которой главным является семантика и предикативность, 4) реализация программы во внешней речи на основе законов грамматики и синтаксиса данного языка. При динамической афазии нарушается третье звено, а при эфферентной моторной афазии – четвертое.
Известно, что основной чертой внутренней речи является ее предикативность, которая создает схему высказывания и тем самым обеспечивает плавное развертывание мысли во внешнее речевое высказывание. Что такое феномен «активности»? Этот феномен включает в свою структуру и эмоционально-волевые свойства, и мотивы, и ориентировочные действия, и высшие социальные потребности, и духовные интересы, чувства, желания и т. д.
Применительно к речи активность также включает в структуру много составляющих и может реализовываться на разных уровнях. Энергетический уровень создает условия для реализации общей активности, бодрствования, речевой интенции, готовности к речи. Это обеспечивается работой глубинных структур мозга; на уровне задне-лобных отделов коры осуществляется речевая активность и готовность к речи. В этом случае реализуются мотивы, целенаправленность, саморегуляция, планирование и контроль вербального поведения. Некоторые из этих составляющих активности нарушаются при динамической афазии. Поэтому и нарушается активность речи; про этих больных так и говорят, что они инактивны. Итак, динамическая афазия возникает при поражении передних отделов речевой зоны, кпереди от зоны Брока, и задних отделов первой лобной извилины, соответствующей дополнительному моторному полю Пенфилда.
Центральным механизмом являются дефекты внутренней речи, ее предикативности и нарушения речевой активности. Центральным дефектом динамической афазии является нарушение активной, продуктивной речи. В клинической картине этой формы афазии привлекают внимание некоторые изменения в двигательной сфере – при отсутствии парезов имеется гипомимия, общая скованность и замедленность движений – походки, жестов. Эти больные обнаруживают и снижение общей активности и «уплощения» эмоциональной стороны поведения. В клинике нарушений речи у больных – либо полное отсутствие спонтанной речи, либо некоторые попытки участия в диалоге. Больные критичны, переживают свой дефект.
Психологическая картина нарушения речи. В речи больных обнаруживаются лексические нарушения, проявляющиеся в следующем: 1) в трудности экфории (актуализации) слов, и прежде всего глаголов; 2) в сужении общего словарного запаса, что обнаруживается в свободных и направленных вербальных ассоциациях; 3) при выполнении заданий на вербальные ассоциации обнаруживается нарушение динамики ассоциаций в сторону замедленности; 4) главный дефект лежит в области актуализации и употребления предикатов (глаголов); 5) на уровне предложений и высказывания обнаруживается специфический аграмматизм: строение предложения, как и при других формах афазии, нарушается, как со стороны неполноты или избыточности грамматической конструкции, так и в результате нарушения порядка слов в предложении.
Аграмматизм при динамической афазии проявляется в следующем: 1) пропуск предиката, 2) пропуск предлогов, 3) пропуск субъекта, 4) пропуск местоимений, 5) избыточность субъекта, 6) избыточность употребления вводных слов и союзов, 7) употребление фраз-шаблонов, 8) употребление неразвернутых коротких и простых предложений, 9) фразы носят «рубленый» характер и являются как бы грамматически невзаимосвязанными; каждое новое предложение начинается с субъекта, хотя этот субъект нужно было бы заменить местоимением, 10) употребление неразвернутых фразеологических оборотов, 11) наиболее частотным падежом является именительный (в нормальной речи – родительный, винительный, именительный).
Известно, что переход от внутренней речи к внешней есть «переструктурирование» речи, превращение совершенно самобытного и своеобразного синтаксиса, смыслового и звукового строя внутренней речи во внешнюю речь. Этот переход грамматики смысла в грамматику слов и предложений и нарушается при динамической афазии. Таким образом, и в клинической, и в психологической картинах нарушения речи при динамической афазии центральным дефектом является нарушение предикативности глагола.
Нарушение глагола – главного организатора фразы, нарушение программирования речи на уровне внутренней речи, нарушение активности – общей и речевой – являются главными радикалами при динамической афазии.
Нейропсихологический синдром. Нарушение речи при динамической афазии идет в синдроме нарушения динамического праксиса, двигательной и общей инактивности, снижения интереса к окружающему, изменению эмоциональной сферы. Остаются сохранными письмо и чтение. Таким образом, динамическая афазия – необычная форма афазии: в ней сохранены сенсорные и моторные механизмы и способность к репродуктивным формам речи – и при этом отсутствует способность к разговорной речи. Эта форма афазии еще далека от понимания ее механизмов, и она нуждается в дальнейшем изучении.