Научно-исследовательская работа школы Л.С. Цветковой в области афазиологиии, теории и практики восстановительного обучения позволили в полной мере реализовать созданный А.Р. Лурия подход и построить на этом фундаменте действительно грандиозное здание отечественной афазиологии, нейропсихологии речи, письма, чтения и счета; теории и практики восстановительного обучения.
Изложение этого материала может быть только апокрифичным (то есть вторичным, в определенной мере – вымышленным). Я уверена, что ничего принципиально нового по сравнению с классическими работами Л. С. Цветковой в этой области психологии не существует. По этой причине (благодаря любезному согласию автора) читателю предлагается хрестоматийный вариант изложения материала – конспект соответствующих разделов книг Л.С. Цветковой «Нейропсихологическая реабилитация больных» и «Нейропсихология счета, письма и чтения». Эта форма изложения выбрана, помимо сказанного, по одной немаловажной причине.
Настоящее издание посвящено «алгоритмам нейропсихологического анализа», позволяющим найти выход из лабиринтов развивающегося мозга. В каждой его части отражены те или иные его формы и критерии, варианты логики нейропсихологических размышлений. Приведенный ниже текст – классический образец виртуозного нейропсихологического анализа. Думаю, что в начале профессионального пути многие смогут использовать его как «лекала» для упорядочивания собственных умопостроений. А для полноценного усвоения нейропсихологической парадигмы необходимо знание всех работ Л.С. Цветковой, главные из которых представлены в списке литературы. Обращаю внимание читателя на то, что фундаментальные закономерности, выявленные в афазиологии и теории восстановительного обучения, справедливы и в отношении речевого развития.
Все формы афазии существенно отличаются друг от друга по основному механизму, по клинической картине и по психологической структуре нарушения речи.
Общим для всех форм афазии является системное нарушение речи, а не изолированное выпадение какой-либо ее стороны. Каждая форма афазии возникает при поражении определенного участка коры левого полушария мозга, так называемой речевой зоны, и зависит от локализации очага поражения и фактора ‹…› Таким образом, во-первых, в основу выделения формы афазии положен принцип вычленения механизма (фактора), лежащего в основе нарушения функциональной системы, обеспечивающей речь. Во-вторых, синдромный анализ нарушения заменил простое описание внешней картины нарушения.
‹…› Выше сказано о сложном строении речи, ее многоуровневой организации и совместной работе и взаимовлиянии разных уровней и звеньев ее структуры. Для нормального протекания речи необходима сохранность всех ее уровней и звеньев. Нарушение одного из них неизбежно ведет к афазии, и всякий раз к ее разной форме, зависящей от дефекта определенного уровня и звена в структуре речи. Эта структура речи может ломаться в ее разных звеньях, ее разные уровни страдают при поражении различных участков мозга, однако всякий раз будет нарушена вся речь, то есть возникнет системный эффект в ответ на нарушение любого уровня или звена организации речи. Ниже будет дан анализ конкретных форм афазии ‹…› Правильное понимание афазии может быть реализовано лишь следующими путями: 1) вычленения и анализа центрального механизма и 2) основного дефекта, 3) анализа синдрома, в котором протекает афазия, и 4) ее клинической картины, 5) анализа психологической картины или структуры нарушения речи при афазии. Далее афазия будет описываться по этой схеме.
Моторная афазия ‹…› в настоящее время рассматривается по-новому. А.Р. Лурия выделил две формы моторной афазии (афферентную и эфферентную), в основе которых лежат два различных механизма.
Двигательная организация речи не исчерпывается нахождением нужных артикуляторных движений и их дифференцированной иннервацией. Экспрессивная устная речь предполагает также наличие и кинетической цепи артикуляторных движений, предусматривающей: 1) постоянное торможение предыдущих движений и переключение на последующие, 2) серийную организацию фонетической структуры слова (определенную серию звуков и их определенную последовательность, которая несет значение) (Монголия-магнолия, половник – поклонник – полковник, горб-гроб, кот – ток и др.), и, наконец, 3) серийная организация, кинетика речи, может выполнять коммуникативную функцию только при правильном ударении серий звуков (замо́к – за́мок, мука́–му́ка и др.). Реализация кинетической программы речи – необходимое звено ее сенсомоторного уровня организации, обеспечивающее последовательное и своевременное переключение с одного артикуляторного движения на другое. Выпадение этого звена ведет к дезинтеграции всей структуры речи и формированию ее дефекта, который получил название эфферентной моторной афазии (или кинетической). Эта форма афазии возникает при поражении задней части третьей лобной извилины – и проявляется в грубом нарушении устной экспрессивной речи. Больной не может говорить из-за дефектов плавного переключения с одной артикуляции на другую.
Нарушение кинетической стороны речи и своевременной денервации предыдущего и иннервации последующего речевого акта (при произнесении звука, слова, предложения) и является центральным механизмом нарушения речи при эфферентной моторной афазии. Таким образом, центральным механизмом этой формы афазии является патологическая инертность раз возникших стереотипов, появляющихся из-за нарушения смены иннерваций, обеспечивающих своевременное переключение с одной серии артикуляторных движений на другую, что и является центральным дефектом в синдроме этой афазии. В клинической картине этот дефект проявляется в персеверациях, которые затрудняют или делают совсем невозможной устную речь.
Произнесение отдельных звуков в этом случае сохранно, устная речь нарушается лишь при переходе к серийному произнесению звуков, слов. Из-за грубых персевераций становится невозможным конструирование и произнесение предложений.
Больные с этой формой афазии могут произносить отдельные звуки (иногда слова или целые короткие предложения, в зависимости от степени тяжести афазии), но все трудности начинаются, как только нужно перейти к произнесению серии звуков (слов, предложений). Трудности торможения предыдущих речевых актов и переключения на последующие приводят к персеверациям, которые усуглубляются с увеличением упорных попыток больного произнести слог (слово, предложение и т. п.). Однако то же самое слово (предложение) больной нередко может произнести в ситуации произвольной, осознанной речи, увеличивая паузы при произнесении слова. Дефекты переключений, персеверации идут на фоне нарушения просодики речи, то есть нарушения ударения, ритмико-мелодической структуры, интонации. У этой группы больных нередко плохо модулирован голос, слоги становятся равноударными из-за скандированности речи, речь бедно интонирована. Спонтанная речь изобилует штампами, стереотипами, несентенциональными выражениями, продуктивность речи резко снижена. При грубейшем нарушении устной речи она замещается речевыми эмболами, эхолалиями.
Синдром нарушения этого звена в структуре речи (или «кинетического фактора») обнаруживает себя в дефектах реализации моторной программы высказывания, вследствие чего нарушаются все формы и виды устной экспрессивной речи: монологическая, диалогическая, автоматизированная, рядовая и т. д. В этом случае значительно больше нарушается произвольная осознанная речь и меньше – непроизвольная, ее автоматизированные формы. Так, больные с эфферентной моторной афазией легко могут произносить автоматизированные ряды (например, порядковый счет) и рядовую речь с малым выбором альтернатив (например: «У самого синего…»). Однако счет в обратном порядке (от 10 до 1) практически недоступен, то есть минимальная произвольность уменьшает возможности устной речи.
При этой форме афазии резко выступает аграмматизм в форме нарушения конструкции фразы. Чаще всего нарушается грамматическое оформление фразы, и прежде всего оказывается затрудненной актуализация тех слов, которые несут грамматические функции (частицы, местоимения), а также зависимых слов (глаголы, прилагательные); независимые слова (существительные) остаются более сохранными. Примером крайнего нарушения структуры фразы служит «телеграфный стиль», являющийся переходной формой нарушения речи между эфферентной и динамической афазиями.
Далее – нарушаются практически все функции речи, но прежде всего коммуникативная, больше в устной экспрессивной ее части, эмоционально-выразительная функция также нарушается из-за дефектов модуляции голоса, интонации и просодики речи. Другие функции речи страдают значительно меньше. Четко выступает симптом нарушения осознания последовательности звуков в слове и схемы фразы, последовательности слов внутри нее. В синдром эфферентной моторной афазии входят также и нарушения чтения (алексия) и письма (аграфия), возникающие на основе того же механизма; нарушаются предметные действия (апраксия), но только те из них, выполнение которых требует кинетической организации движений, то есть динамический праксис; нередко встречается и гипомимия (снижение подвижности мускулатуры лица).