Феноменология оптико-пространственных нарушений

Рассмотрим основные блоки пространственных представлений через призму их нарушения у взрослых и детей. Поскольку эти нейрокогнитивные паттерны обладают сложным многофакторным строением, оценка их (в норме и патологии) представляет известные трудности. Необходимо выделить несколько аспектов, каждый из которых может быть оценен независимо от других и свидетельствует о состоянии отдельного звена сложной функциональной системы. Анализ совокупности полученных при этом данных позволит не только оценить специфику вклада левого и правого полушарий в осуществление оптико-пространственной деятельности, но и усовершенствовать дифференциально-диагностическую работу, определить удельный вес сохранных и страдающих звеньев, выбрать адекватную мишень для коррекционной работы.

Предлагается следующая типология параметров пространственных представлений, по-разному выпадающих из нормального функционирования при поражениях мозга у взрослых и имеющих свои индивидуальные пути развития в онтогенезе.

1. Стратегия оптико-пространственной деятельности.

2. Осознанное восприятие целостного перцептивного поля.

3. Координатные представления.

4. Метрические представления.

5. Структурно-топологические представления.

6. Проекционные представления.

1. Реально проследить и, что важно, зафиксировать стратегию оптико-пространственной деятельности можно, используя описанный вариант проведения теста Рея – Тейлора. Хотя информацию дают и характер выполнения различных экспериментальных программ зрительно-пространственного гнозиса, и способ изображения любого предлагаемого объекта, и проба пересчета (точек, геометрических фигур и предметов), и результат интерпретации целостных сюжетных картин, здесь будет рассмотрен частный случай – стратегия копирования. Как показывает опыт, предлагаемая классификация достаточно универсальна.

Условно можно выделить три основных вида стратегии:

• дедуктивную (нормативную) – с последовательным переходом от целого к частям, фрагментам фигуры;

• пофрагментарную – с поэлементным воспроизведением одного фрагмента за другим с относительно выраженным вектором продвижения от одного края перцептивного поля к другому;

• хаотичную – практически без ясной последовательности действий.

Поэлементная и хаотичная стратегии могут быть связаны с профессиональными или индивидуально-типологическими чертами индивида, но тогда они не влекут никаких ошибок и утрат деталей, а также мало сказываются на результате при необходимости отсроченного воспроизведения по памяти.

Варианты перечисленных стратегий (кроме нормативной, которая, очевидно, не нуждается в дополнительных разъяснениях) представлены на рисунках 3, 4. Арабскими цифрами на иллюстрациях помечены этапы копирования.

Различные виды распада нормативной стратегии патогномоничны у взрослых для дисфункции ПП. Именно здесь они носят первичный характер относительно оптико-пространственного восприятия в отличие от случаев поражения лобных отделов ЛП, где они, очевидно, вторичны.

Необходимо заметить, что наличие дублирующих (право- и левополушарного) способов выполнения той или иной деятельности в зрелом возрасте наблюдается и здесь. У взрослых нарушения стратегии всегда выступают в достаточно мягкой форме; во всяком случае, лишь у незначительного числа пациентов они полностью дезорганизуют процесс.

У детей само формирование стратегии протекает до 10–12 лет. Это обстоятельство приводит к тому, что малейшая несостоятельность пространственных стратегических параметров полностью деформирует всю деятельность в целом – ведь речевые процессы еще не набрали своего регулирующего потенциала, соответственно элиминированы возможности компенсации. При интактном мозге этот дефицит приводит к массе ошибок, при органическом или функциональном его недостатке – обнажает все остальные дефекты до предела, как это видно в иллюстрациях.

Помимо сказанного, при оценке стратегии необходимо отметить ее направление. В норме у правшей оно зафиксировано в положении «слева направо», что является базисным адаптивным механизмом восприятия окружающего мира в западной культуре. При искажении межполушарных взаимоотношений (у левшей или при соответствующей недостаточности срединных структур мозга) или их несформированности в онтогенезе оно может измениться на противоположное – «справа налево». В особо сложных случаях (при дисфункции среднего мозга) можно наблюдать изменение направления восприятия и соответственно копирования с горизонтальной на вертикальную ось (снизу вверх).

2. Нарушение осознанного восприятия целостного перцептивного поля при сохранности первичных механизмов зрительного гнозиса – левостороннее игнорирование – возникает у взрослых больных только при поражении ПП или нарушении межполушарных связей (например, при дисфункции мозолистого тела). Появление правостороннего игнорирования в зрелом возрасте всегда свидетельствует о принципиальном изменении межгемисферных взаимодействий (например, при наличии фактора левшества), в сторону функциональной амбилатеральности мозга на корковом и/или подкорковом уровне.

Левостороннее игнорирование у больных с поражением ПП приводит к пренебрежению (полному или в виде тенденции) половины страницы при чтении, анализе сюжетной картинки, рисовании, письме. Рисунок и копирование осуществляется только в той части, которая содержится в правой половине перцептивного поля (рис. 5).

Особый интерес вызывают случаи полимодального левостороннего игнорирования: отрицание левостороннего гемипареза, чтение правой половины любого слова, игнорирование в кинестетическом и динамическом праксисе и тактильном гнозисе слева, изображение лишь правой части рисунка и т. п. Все они имеют место при локализации патологического очага в медио-базальных отделах правой лобно-височной области, как правило, с воздействием на подкорковые образования.

У детей игнорирование как левой, так в ряде случаев и правой половины перцептивного поля может возникнуть при органической или функциональной комиссуральной (коркового или подкоркового уровня) недостаточности, в единичных случаях – при изолированных поражениях ПП. Явления эти в отличие от тех синдромов, которые встречаются у взрослых, как правило, нестойки: по сути своей это не дефект, а лишь тенденция, достаточно легко корригируемая посредством внедрения в процесс восприятия опосредующих маркеров. Но наблюдается эта тенденция у детей в той или иной сфере пространственного восприятия повсеместно.

Сравнительная редкость появления истинного синдрома игнорирования у детей (по крайней мере в 3-4 реже, чем у взрослых при гомотопических мозговых поражениях) объяснима особенностями онтогенеза межполушарных взаимодействий. Как и ряд иных, патогенетически близких явлений, данный феномен в полную силу начинает актуализироваться у ребенка лишь в определенном возрасте (примерно с 10 лет) – с окончанием формирования устойчивых межполушарных взаимоотношений, связанных с функциональным созреванием всей совокупности иерархизированных комиссуральных систем, в первую очередь мозолистого тела.

3. Наиболее частыми являются ошибки, связанные с недостаточностью координатных представлений об объекте. Эти дефекты актуализируются в неправильном верхне-нижнем и право-левом расположении объекта и его деталей в пространстве (рис. 6).

Одной из наиболее характерных ошибок при этом является реверсия – зеркальное переворачивание образца при рисовании, копировании, написании букв и цифр.

Координатные представления нарушаются у взрослых при поражении и правого, и левого полушарий. Однако у них при непосредственном манипулировании реверсии не встречаются; они возникают при обращении к образам памяти (в «слепых» часах, в пробе Бентона, обращении с географической картой и т. п.) или при мысленном вращении – в пробах Хэда, копировании с поворотом на 180°.

У детей дефицит координатных представлений является закономерным этапом онтогенеза, связанным с хранением и длительным сосуществованием в незрелом мозге двойных перцептивных, двигательных и мнестических энграмм. Обилие реверсий специфично для детей в норме вплоть до 6–7 лет.

Всем известно, какой трудный путь они преодолевают, прежде чем научатся определять время по часам, не зеркально писать буквы и цифры. По мере созревания межполушарного взаимодействия и специализации, установления стабильного вектора системы координат реверсии исчезают. Однако при различных формах дизонтогенеза выявление множественных реверсий, особенно при непосредственном манипулировании, может являться одним из наиболее явных знаков неблагополучия парной работы полушарий мозга.

Отметим, что изменения координатных представлений могут протекать в виде разворотов не только на 180°, но и на 90°. Выше уже описывалась тенденция детей-левшей к повороту фигур Рея – Тейлора на 90°.

При церебральных поражениях у взрослых этот феномен возникает только при локализации патологического очага в пределах мосто-мозжечковой системы. Вне органического поражения во взрослом возрасте его актуализация, очевидно, свидетельствует (в ретроспективе) о суборганическом или функциональном дизонтогенезе межполушарных взаимоотношений на уровне стволовых образований мозга. Что подтверждается и «детским» материалом: именно дисфункция этих образований мозга высоко коррелирует с появлением разверток на 90°.

Собственно, поэтому поворот на 90° возникает у левшей. Ведь становление у них межгемисферных взаимодействий на всех этапах церебрального онтогенеза (включая зрелый возраст) характеризуется относительной автономией, функциональной разобщенностью полушарий мозга. Подчеркнем, что при обычном нейропсихологическом обследовании этот патофеномен обнаруживается только при копировании сложных симультанных фигур Рея – Тейлора.

Дополняя уже сказанное о стратегии оптико-пространственной деятельности, необходимо выделить случаи не частных, а полных реверсий; то есть ситуации, при которой меняется система координат не единичной операции, а целого действия, иногда и деятельности. Самым ярким примером тому является зеркальное письмо леворуких. Такие феномены указывают не на тяжесть поражения мозга, но на очевидное стойкое изменение межполушарных взаимоотношений как у взрослых, так и у детей. Как правило, эти явления наблюдаются у левшей и при различных вариантах дисгенезии или агенезии мозолистого тела.

4. К недостаточности метрических синтезов следует отнести ошибки при оценке расстояний, углов и пропорций, пяти – десятиминутные ошибки при оценке и расстановке времени на «слепых» часах, аналогичные трудности при выполнении теста Бентона. Они проявляются в несоблюдении соответствия величин отдельных элементов рисунка или копируемого объекта (актуально и на следах памяти), как, например, при изображении фигуры Тейлора на рисунке 7.

Там же видно, что центральная вертикаль и горизонталь делят фигуру не пополам, а 1/3 к 2/3; изменен наклон штрихов, пересекающих волнистую линию в нижнем левом фрагменте, и т. д. Показательной метрической ошибкой является также существенная нестыковка линий и точек пересечения.

Метрические ошибки во взрослой клинике являются патогномоничным знаком страдания правого полушария. У детей до 8–9 лет дизметрии могут сопровождать нормальный онтогенез. В дальнейшем они свидетельствуют о недостаточности правого полушария. Но важно что в зависимости от синдрома в целом они могут говорить как о гипо-, так и гиперфункции правого полушария. Так, обилие метрических патофеноменов в пубертатном периоде всегда выступает наряду с общей гиперактивностью правого полушария мозга.

5. Необходимо четко различать метрический и структурно-топологический дефициты. Дизметрии актуализируются как «расфокусировка» фрагментов эталонного образа при условии сохранения адекватной его структуры. Структурно-топологические дефекты являются следствием изменения общей, принципиальной схемы пространственного строения предмета; разрушается его целостный образ, части и целое его смещены относительно друг друга.

Многочисленные образцы на рисунке 8 позволяют в полной мере оценить этот вид дефицитарности пространственных представлений.

В клинике локальных поражений мозга в зрелом возрасте структурно-топологические ошибки возникают только при поражении правого полушария. У детей после 8 лет их появление также свидетельствует о дефиците функционального вклада правого полушария в оптико-пространственную и психическую деятельность в целом.

6. Следующий тип расстройств связан с недостаточностью проекционных представлений. Несостоятельность проявляется в трудностях передачи трехмерности объекта на плоскости. В этих случаях изображение объективных пространственных свойств предмета заменяется рисунком его в ортогональной проекции; дефицит имеет место и при воспроизведении его невидимого контура (рис. 9).

Перечисленные дефекты во взрослой клинике встречаются вне зависимости от латерализации патологического очага. В целом проекционные представления формируются в ходе установления связей между мозговыми гемисферами в буквальном смысле: ведь изображение перспективы – это в первую очередь манипуляция с «оречевленным», вербализованным пространством.

Однако существует тип ошибок, связанных с недостаточностью проекционных синтезов, специфичный именно для дисфункции правого полушария. Изображая и копируя трехмерные объекты, такие больные не используют общепринятые приемы передачи перспективы, но воспроизводят отдельные их стороны (грани) в развернутом виде, как бы «распластывая» объект на плоскости (рис. 10).

Характерно, что у здоровых детей только к 10 годам появляются устойчивые проекционные представления при копировании; что же касается самостоятельного рисунка, этот срок отодвигается до 12 лет, то есть до того момента, когда полученные в процессе школьного обучения знания станут автоматизмами. На всем протяжении развития до этого момента дети обнаруживают широкий спектр проекционных ошибок, который никоим образом не может быть расценен как патологический знак.

В дальнейшем в большинстве случаев эти феномены сопровождают стойкую несформированность пространственных представлений. И лишь в крайне редких случаях свидетельствуют о первичной мозговой недостаточности, во всяком случае – всегда в едином симптомокомплексе с другими нарушениями.

Необходимо подчеркнуть, что все описанные латеральные отличия дефицитарности пространственных представлений верны для праворуких испытуемых. При наличии фактора левшества выявленные феномены носят нелатерализованный, смешанный «право-левополушарный» характер.

* * *

Пространственные представления являются одной из наиболее рано дебютирующих, но долго формирующихся в онтогенезе психических функций. Она очень уязвима на всем протяжении жизни, особенно в стрессовых ситуациях и возрасте инволюции. Но эта уязвимость должна быть вовремя опознана, поскольку в отличие от речевых дефектов дисфункция «пространственно-временных» паттернов психики долго не опознается ни самим человеком, ни его окружением. Именно поэтому с особой силой встает вопрос о тщательном их исследовании и скрупулезной квалификации.

Подводя итоги, констатируем, что все пространственные представления либо полностью актуализируются правым полушарием (соматогнозис, метрические и структурно-топологические параметры), либо формируются (как координатные, проекционные представления, стратегия) в процессе становления парного взаимодействия полушарий. При поражении головного мозга у взрослых дефицит первых патогномоничен для дисфукнции правого полушария; в то же время вторые могут сопровождать поражение и правого, и левого полушарий либо возникать на фоне рассогласования межполушарных взаимодействий.

Осознанное восприятие целостного перцептивного поля также является производным от нормального межгемисферного статуса. Оно страдает, приобретая вид левостороннего игнорирования либо при аномалии/атипии комиссуральных систем мозга, либо вследствие поражения медио-базальных и/или субкортикальных структур правого полушария. Оно в таких случаях «блокирует» инициацию процесса межполушарного взаимодействия. Организатором этого блока, очевидно, выступает соматогнозис, тормозящий и/или полностью ограничивающий передачу той информации, которая ситуативно расценивается им как угрожающая.

В ходе психического онтогенеза поломка в любом из этих звеньев приведет к аномалии или атипии развития пространственных представлений. Именно поэтому так важна своевременная диагностика и фиксация имеющихся трудностей и их коррекция, независимо от того, какой «диагноз» имеет или не имеет ребенок. Если в ходе обследования вы столкнулись с теми феноменами, которые были описаны выше, ваша задача – работать с ними, стремясь к достижению относительно нормативных показателей.

Парадокс мозговой организации и психологического строения пространственных представлений заключается в том, что их неадекватность редко рефлексируется самим человеком как отклонение: «Я так вижу!» Безусловно, это имеет и положительные стороны – например, в творчестве. Но в онтогенезе должен быть стабилизирован целый ряд автоматизмов, которые позволяют ребенку развиваться более адаптивно.

Лишь один пример в доказательство сказанному. Если у ребенка имеет место только тенденция к левостороннему игнорированию, а он сидит в классе так, что доска слева от него, то…? Ответ очевиден.

Мозговая организация пространственно-временных представлений такова, что, воздействуя на каждый их аспект, мы активируем не только эту сферу, но и те психологические и физиологические системы, которые не имеют, казалось бы, прямой связи с ними: иммунитет, эндокринную систему, эмоции, речь и т. д. – вплоть до пробуждения воображения и высот актерского мастерства. За этим стоит системоорганизующая функция мозга и, в частности, то обстоятельство, что мера взаимовлияния двух явлений тем больше, чем меньше функциональная дистанция между мозговыми структурами, эти явления опосредующими.

В начале данного описания было приведено высказывание А.Ф. Лосева. Тематически абсолютно точно совпадает со всем только что сказанным другая его реплика:

«Классическое античное искусство было чисто телесным искусством, признававшим в качестве художественной действительности не только зримую, но и ощутимую, осязаемую, материально-трехмерную, а тем самым всегда некоторым образом антропологизированную предметность. Элементы изображения сводились не живописно в пространственное единство, но тектонически или пластически – в групповую цельность, обладающую не пространственным единством, но единством изображаемого тела или группы тел. Целое мира в античности всегда оставалось прерывистым, ориентированным на телесную оформленность ‹…› Художественно историческая миссия Средневековья заключалась в том, чтобы возвести античную множественность к действительному единству; достигли этой цели парадоксальным образом, путем расчленения данности, то есть путем приведения в окостенелость и изолированность отдельных предметов изображения, которые ранее были объединены телесно-мимической и пространственно-перспективной связью. Появляется новое и более внутреннее единство, все сплетается в некую нематериальную, однако сплошную ткань, единство которой сообщает ритмическое чередование цвета и золота или, в рельефной пластике, ритмическая смена света и тени. Возникает единый, но мерцающе-колеблющийся мир, единственным средством закрепить и систематизировать который оказывается линия» (Лосев, 1978).